Consideraciones estratégicas en el plan de tratamiento: Decidir cuando tratar, extraer o reemplazar un diente dudoso.

Artículo Original publicado en "Journal of Prosthetic Dentistry 2010; 104:80-91" (traducción libre)

Consideraciones estratégicas en el plan de tratamiento: Decidir cuando tratar, extraer o reemplazar un diente dudoso.

Nicola U. Zitzmann, Prof. Dr. Med dent, PhD, Gabriel Krastl, Dr med dent, Hanjo Hecker, Dr med dent, Clemens Walter, Dr med dent, Tuomas Waltimo, Prof Dr med dent, y Roland Weiger, Prof Dr med dent
Escuela dental, Universidad de Basel, Basel, Suiza.



Resumen

Los prostodoncistas encaran la dificultad de juzgar el pronóstico de un diente como pilar basándose en la influencia y significancia de múltiples factores de riesgo de origen periodontal, endodóntico o prostético. El propósito de esta revisión es resumir los factores críticos implicados en la decisión de si un diente en cuestión debería ser tratado y mantenido o extraído y posiblemente reemplazado por implantes dentales. Se realizó una búsqueda manual en Medline (Pubmed) de la literatura publicada en inglés y los artículos en revisión que fuera revisada por pares desde 1966 hasta agosto del 2009, usando diferentes combinaciones de palabras claves “plan de tratamiento”, en adición a “toma de decisiones, periodóntico, endodóntico, implantes dentales o prostodónticos”. La bibliografía de los artículos y revisiones previas más relevantes fue buscada manualmente. El mantenimiento del diente y la aceptación de riesgos es conveniente cuando: el diente no está enfermo extensivamente; el diente tiene un gran valor estratégico, particularmente en pacientes con contraindicaciones para los implantes; el diente está localizado en un arco intacto; y la preservación de las estructuras gingivales es superior. Cuando se planean restauraciones de la boca completa, el uso estratégico de implantes dentales y prótesis dentales fijas de tramo corto, ya sea dental o implantosoportadas, así como para prótesis dentales fijas de tramo largo se recomiendan pilares dentales naturales con buen pronóstico, minimizando el riesgo de fallo de la restauración completa (J Prosthet Dent 2010; 104:80-91).



Introducción

Las terapias restaurativas usando coronas y prótesis fija parcial (PFP) o prótesis removible son requeridas para reemplazar dientes o sustancia ausente. El reciente éxito de los implantes dentales ha resultado en cambios sustantivos en las estrategias de tratamiento para prótesis dentales removibles (PDR) cuando la extensión de las bases puede ser evitada, y por PFPs cuando hay dientes adyacentes libres de caries o bien restaurados, que de otra manera tendrían que haber sido preparados como pilares con la pérdida de estructura dental consecuente. Adicionalmente, los implantes son con más frecuencia usados para reemplazar dientes con pronóstico cuestionable. Algunos autores respetan los implantes como “los mejores dientes” o “el pilar más confiable,” y proponen la extracción de dientes salvables.
El diagnóstico de un diente basado en parámetros periodontales, endodónticos y restaurativos está siempre relacionado con su pronóstico. El diente se clasifica como (1) bueno, cuestionable pero tratable, y (2) inválido, que requiere de su extracción. Particularmente los dientes cuestionables, deben ser considerados en varios aspectos cuando el clínico afronta la decisión de tratar o extraer y reemplazar un diente por un implante dental. En este proceso de toma de decisiones, uno de los factores más cruciales es la complejidad del plan de tratamiento. Una corona unitaria en un arco intacto es la opción más simple, mientras que una restauración de toda la boca requiere la incorporación de cada diente a la situación más compleja posible. En la clínica estamos continuamente enfrentándonos a la situación de si extraer o no un diente cuestionable, y aAunque un estudio clínico controlado que considere los factores influyentes sería lo ideal, por cuestiones prácticas y éticas, no sería factible de diseñar y llevar a cabo en la práctica diaria. En escenarios complejos, más que en odontología basada en la evidencia nos basamos en nuestra pericia clínica (evidencia interna) y en los deseos del paciente. El propósito de esta revisión es resumir los factores clave pronósticos, desde un punto de vista periodontal, endodóntico, implantario y prostodóntico, que son relevantes para decidir si tratamos y mantenemos un diente cuestionable o si extraemos y reemplazamos, posiblemente, por un implante dental.


Revisión de la literatura:

Los autores, expertos en periodoncia, endodoncia, y odontología restauradora y prostética, desarrollaron y explicaron sus estrategias personales para decidir cuando hay que tratar, extraer o reemplazar un diente cuestionable, basándose en la mejor evidencia externa disponible y su experiencia clínica. Una búsqueda MEDLINE (PubMed) de la literatura científica publicada desde 1966 hasta agosto de 2009 fue llevada a cabo usando diferentes combinaciones de palabras clave incluyendo los términos: plan de tratamiento y toma de decisiones, periodónticos (31), endodónticos (49), implantes dentales (59), o prostodónticos (139). Después de eliminar las dobles citaciones, 178 resúmenes de artículos a texto completo fueron evaluados y 22 fueron incluidos. Cualquier trabajo publicado en lengua inglesa en revistas revisadas por pares y que presente la información pertinente relacionada con el propósito de este resumen fue considerado para su inclusión. Fueron excluidos artículos que no disponían de resumen en inglés, si eran informes clínicos únicos o incluían informes de conferencias, o si el tema no estaba relacionado con el aquí propuesto. Además, las bibliografías de todos los artículos relevantes y de las revisiones previas de los artículos fue buscada manualmente. En aquellos aspectos que carecían de evidencia externa, un punto de vista consensuado se presenta basado en la experiencia clínica de los autores.


Aspectos periodontales

Periodontalmente, la clasificación de un diente como bueno, cuestionable o inválido se basa en la cantidad de pérdida de inserción y profundidad de sondaje de la bolsa residual o la implicación de lesiones de furca (IF). Esta evaluación para el pronóstico se realiza generalmente en diferentes etapas de la terapia periodontal: antes del tratamiento básico, durante la reevaluación previa a la terapia no quirúgica, y después en la fase activa de la terapia periodontal, antes de planear el tratamiento restaurador, incluyendo la localización de los implantes. El resultado o pronóstico implica una recomendación de intervalo de revisiones, y si requerirá modalidades de tratamiento adicionales. Los dientes con un buen pronóstico son mantenidos y aquellos con un pronóstico cuestionable son retratados, los que no tienen esperanza son extraídos (tabla I, ver en http://dentistaroquetas.blogspot.com/2011/12/tabla-i-de-la-revision-del-dr-zitzmann.html). Mientras no sangren al sondaje (SaS-), no aumente la pérdida clínica de nivel de inserción al sondaje (NIS), y la profundidad de la bolsa residual al sondaje (PBS) sea menor o igual a 5mm son predictores buenos para una situación estable, una PBS mayor o igual a 6mm con pérdida adicional de NIS son predictores de un aumento de actividad de la enfermedad.

En un estudio retrospectivo, la pérdida de dientes que ocurrió durante el mantenimiento (después de completar una terapia activa) fue analizada en un grupo de pacientes con periodontitis avanzada y generalizada. Los factores predisponentes para la pérdida dental que fueron la PBS mayor o igual a 6mm, SaS+, y marcadores de sangrado para la boca completa iguales o superiores al 30% tras el tratamiento activo. En total, un 7% de todos los dientes fueron perdidos durante el mantenimiento, y dos terceras partes de los dientes con PBS mayor o igual a 7mm fueron perdidos. Además, la pérdida dental ocurrió particularmente tras diez o más años de cuidado periodontal, y fue restringida al 55% de los pacientes, indicando una susceptibilidad de este grupo en particular de pacientes. Mientras que los dientes con PBS residual mayor o igual a 5mm fueron extraídos primariamente por la progresión de la periodontitis, se asumió que las razones para la pérdida de dientes con PBS inferior a 5mm diferían e incluían fractura de la raíz, caries o secuelas del tratamiento endodóntico.
En otros estudios, se relacionaron factores predisponentes para la pérdida dental en el examen inicial con PBS superior a 7mm, movilidad dental grado 3 (grados de 0 a 3), pérdida de inserción igual o superior al 75%, dientes con múltiples raíces, implicación de lesiones de furca grados II y III, pulpa avital y caries. Además se sugirieron factores relacionados con el paciente como higiene personal oral pobre, inadecuado cumplimiento del programa de cuidados, fumar, diabetes e historia familiar de manifestación de la enfermedad. Sin embargo, para los dientes involucrados, el asesoramiento inicial no se adecua a la predicción de supervivencia, y una reevaluación a las 6 u 8 semanas tras la terapia activa (la más inicial) se requirió para adecuar las predicciones de pronóstico dental, particularmente cuando el diente cuestionable se requería para su incorporación como pilar en una PPF.
En pacientes con progresión severa de la enfermedad, el número de extracciones realizadas en la fase inicial inevitablemente afecta a la pérdida dental durante el mantenimiento. Matuliene et al informaron que el 14,4% de los dientes inicialmente presentes en pacientes con periodontitis moderada a severa fueron extraídos. Aproximadamente la mitad de estas extracciones se realizó durante la fase de tratamiento activo, y el otro 49% ocurrió durante el periodo de mantenimiento de, como media, 11 años. Cuando los dientes más cuestionables se extraen inicialmente, el número de dientes extraídos debido a la progresión de la periodontitis disminuye y viceversa. Es más fácil predecir el pronóstico de dientes unirradiculares, ya que responden mejor al tratamiento periodontal y es menos probable que se pierdan por factores periodontales que los dientes multirradiculares. Entre los dientes periodontalmente comprometidos, los molares maxilares son los que se pierden con mayor probabilidad. Esta eficacia reducida de la terapia periodontal convencional en molares se relaciona a complicaciones debidas a factores anatómicos, como el diámetro de entrada a la furca inferior a 1mm o las concavidades radiculares y crestas bifurcadas que impiden un adecuado control de placa personal y acceso suficiente a la limpieza profesional.
Mientras que la implicación de las lesiones de furca grado I pueden ser tratadas con éxito mediante debridamiento no quirúrgico, el tratamiento quirúrgico debería ser indicado para las lesiones grado II y III para eliminar la morfología retentiva de placa y proveer al paciente del acceso adecuado para la remoción de placa tanto para él como para el profesional. Las intervenciones quirúrgicas incluyen reposición apical del colgajo con o sin tunelización, y procedimientos resectivos que incluyen la hemisección y la amputación de una o dos raíces. Las complicaciones más frecuentes tras el tratamiento quirúgico de lesiones de furca en molares conducen potencialmente a la pérdida dental y son la caries en la furca tras los procedimientos de tunelización, fractura vertical radicular y fracaso endodóntico tras procedimientos resectivos. El pronóstico de los molares tunelizados se encontró que mejora cuando se aplica un mantenimiento periodontal y fluoruros. Entre los molares reseccionados, aquellos que los fueron por causas no periodontales (fractura dental, caries o problemas endodónticos) tienen un menor porcentaje de supervivencia que los molares resecados por problemas peridontales. Un 50% ó más de soporte óseo en las raíces remanentes es un buen predictor de supervivencia de la pieza dental. Fugazzotto investigó sobre molares reseccionados e implantes unitarios por al menos cinco años en dos grupos diferentes de pacientes, y encontró tasas de éxito similares del 96% tras 11-13 años. Entre los molares reseccionados, los que retenían las raíces mesiales en la mandíbula tienen más probabilidades de ser extraídos (75% éxito), particularmente cuando están localizados en posición terminal sin unir al diente adyacente. Los fracasos implantarios son predominantes en la posición del segundo molar mandibular con un 84% de tasa de éxito, comparado con el 98-99% del maxilar y primer molar mandibular. En la posición del segundo molar mandibular, se encontró un 4% de movilidad durante la cirugía de segunda fase (conexión de aditamentos), y otro 7,5% fue perdido durante el primer al tercer año de carga funcional; estos fallos se asociaron con implantes no unidos a restauraciones implantarias y pacientes con hábitos parafuncionales.
Varios autores han dirigido el problema de volumen de hueso insuficiente, particularmente en la región posterior en situaciones con molares cuestionables por lesiones de furca. La resección radicular parece el tratamiento de elección si el diente en cuestión tiene un gran valor estratégico, si su proximidad a regiones anatómicas (como el seno maxilar o el canal del nervio dentario inferior) limitan la cantidad de hueso disponible para implantes dentales, y/o si la situación médica del paciente contraindica procedimientos quirúrgicos reconstructivos. (Este tema será ampliado en la sección “aspectos sobre implantes” de este artículo.) Sin embargo, el clínico tiene que evaluar y considerar la cantidad de hueso remanente requerida para una resección apropiada, que depende de la longitud de la raíz y de la habilidad para eliminar áreas de retentivas de placa. Cuando se acompaña la resección radicular de osteotomía para conformar un arquitectura alveolar adecuada, la remoción de hueso circundante puede evitar la preservación de una altura ósea adecuada para sustituir con un implante el molar tras su pérdida (de nuevo, ver la sección aspectos sobre implantes).

Aspectos endodónticos

Cuando determinamos pronósticos para dientes endodonciados, los factores decisivos para un buen pronóstico son la ausencia de síntomas y de radiolucidez periapical. Estos criterios implican que cualquier tratamiento endodóntico en un diente avital con radiolucidez apical empieza con un 0% de tasa de éxito, y que se requerirán varios meses o años incluso para una curación completa de la lesión ósea. Por lo tanto, una reducción en el tamaño de la radiolucidez apical a los cuatro o cinco años se considera un signo del proceso de curación. En lugar de hablar de “éxito” o “fracaso” para el resultado del tratamiento de conductos (TxC), sería mejor evaluarlo como “éxito/curado o en curación” lo que equivaldría a un buen pronóstico; “enfermo/superviviente,” comparado a un pronóstico cuestionable; y “fracaso” correspondiente a un pronóstico pobre (Tabla I). El potencial para curación tardía, particularmente seguida al retratamiento endodóntico, ha sido demostrado en el estudio a largo plazo de Fristad et al. Los autores informaron de una tasa de éxito del 86% de curación periapical radiográfica tras diez a diecisiete años postoperatorios, mientras que la misma muestra tenía un 96% de éxito radiográfico tras diez años.
El periodo de observación y el criterio de inclusión para los dientes de inicialmente presentar o no radiolucidez periapical tienen un impacto directo en la tasa de éxito. Ng et al investigaron el resultado del TxC primario en un meta-análisis, e informaron de un 75% de tasa de éxito cuando el criterio estricto (ausencia de radiolucidez periapical) era aplicado, y un 85% de tasa de éxito basada en el criterio amplio (reducción del tamaño de la radiolucidez). Descubrieron que se incrementa significativamente el éxito del TxC primario por ausencia preoperatoria de radiolucidez periapical, TxC sin huecos, extensión a 2mm dentro del ápice radiográfico y una restauración coronal satisfactoria. Aunque no hay una evidencia clara de que los dientes unirradiculares tengan mejor pronóstico que los multirradiculares, los informes clínicos reportan una menor cantidad de supervivencia en molares, particularmente en molares mandibulares.
Revisiones recientes han examinado el éxito del tratamiento y los factores influyentes en la decisión de preservar endodónticamente el diente tratado o reemplazarlo con implantes. En los estudios incluidos, no se determinaron diferencias en el éxito del tratamiento, lo que significa que la sustitución de dientes comprometidos que pueden ser salvados por terapia endodóntica es raramente justificable. Otra revisión sistemática comparó el éxito del TxC y su restauración con coronas unitarias sobre implantes, prótesis fijas parciales, y extracción sin reemplazo. De acuerdo con esta revisión, los estudios comparativos son deficientes y los criterios de éxito aplicados varían tremendamente. La tasa de éxito combinada para más de seis años fue del 84% para dientes endodónticamente tratados, 95% para restauraciones sobre implantes y 81% para prótesis fijas parciales.
El éxito directo de tratamiento de conductos inicial no quirúrgico comparado con implantes unitarios fue comparado en un estudio retrospectivo con análisis transversal. Tasas de fracaso similares (6%) fueron encontrados en ambos grupos de tratamiento, pero significativamente más implantes requerían algún tipo de intervención posttratamiento y eran clasificados como “supervivientes” en lugar de “éxitos”. Complicaciones clínicas fueron observadas en un 18% de las restauraciones sobre implantes y en un 4% de los dientes endodónticamente tratados. Las complicaciones en los dientes supervivientes fueron relacionadas con la necesidad de retratamiento endodóntico o la persistencia de periodontitis apical, según la evaluación radiográfica, mientras que en implantes, varios problemas técnicos ocurrieron o se requirieron intervenciones quirúrgicas para tratar periimplantitis (ver “aspectos Implantarios”).
En una revisión reciente, se anotó un sesgo potencial existente cuando comparamos datos procedentes de endodoncia y estudios implantarios, debido a los trasfondos profesionales distintos de los terapeutas. Mientras que los estudios que documentan el éxito o supervivencia de los dientes tratados endodónticamente se basan primariamente en los datos de dentistas generalistas y pregraduados, la mayoría de los estudios sobre implantes recaban datos de instituciones universitarias y/o especialistas clínicos.
En la literatura endodóntica, la mayoría de los fallos de los dientes tratados endodónticamente se atribuyen a causas no endodónticas, mientras que las razones puramente endodónticas son raras o escasas. Las causas endodónticas incluyen infección residual intracanal en regiones no accesibles del sistema de canales o infecciones periapicales debidos a microbiota resistente, fallos instrumentales, fracturas verticales, reabsorción radicular, presencia de quistes verdaderos o reacciones de cuerpo extraño, particularmente en canales sobrerellenados. Las razones no endodónticas para el fracaso del TxC pueden estar relacionadas con factores preexistentes como enfermedad periodontal severa, factores de tratamiento postendodónticos como una reconstrucción incorrecta con filtración coronal y la consecuente reinfección, fractura coronal, o fractura de la raíz a nivel del poste.
En un estudio que evaluaba las razones para el fracaso de los dientes tratados endodónticamente, las causas prostéticas dominaban y explicaban casi el 60% de los fallos; el 32% falló por razones periodóncicas, mientras que los fallos puramente endodónticos eran escasos e inferiores al 10%. Los fallos periodontales y prostéticos ocurrían como media tras 5 a 5,5 años, mientras que los fallos endodónticos se reconocían antes incluso de dos años tras haber completado el TxC. En un estudio comparativo el éxito de dientes tratados endodónticamente con o sin emplazamiento de corona tras la obturación se encontró que los dientes no restaurados con corona fueron extraídos seis veces más frecuentemente que los dientes coronados tras el TxC. En este estudio, sin embargo, los dientes no fueron aleatoriamente colocados en grupos con o sin coronas, y esto puede propagar un sesgo debido a que la selección de dientes con un mejor pronóstico fuera para colocarle restauraciones coronales.
Cuando ocurre el fallo endodóntico tras el TxC primario, el retratamiento no quirúrgico es lo indicado generalmente, si previsiblemente los canales radiculares son accesibles. El tratamiento quirúrgico es una alternativa a valorar si el retratamiento no quirúrgico no tiene éxito o no está indicado (por ejemplo, cuando el tratamiento primario pudo ser realizado bajo las mejores condiciones posibles) o no realizable (particularmente en dientes con obliteraciones del canal radicular, o postes cementados con técnicas adhesivas, y dientes con alteraciones del curso natural del canal, como formas de repisa de tratamientos previos). El pronóstico para la resección apical es menos favorable si el diente no es retratado no quirúrgicamente por adelantado y si hay posibilidad de una infección persistente en el sistema de canales. Factores adicionales para un pronóstico reducido de cirugía periapical son: acceso pobre a la región molar, lesión persistente pese a un TxC aparantemente satisfactorio, tamaño de la lesión superior o igual a 5mm, filtración coronal, y retratamiento quirúrgico. La intervención quirúrgica no merece la pena cuando el pronóstico para la cirugía periapical está limitado. La fenestración bucal creada para conseguir acceso al área periapical puede no curar con una cortical ósea intacta, quedando el sitio comprometido, lo que puede producir la necesidad de usar injerto óseo adicional antes de que el tratamiento con implantes pueda ser realizado.


Aspectos sobre implantes dentales

Los implantes dentales son generalmente colocados en entornos relativamente sanos. Esto es claramente una situación distinta de la que presentan los dientes tratados periodóntica o endodónticamente, en los que se requiere un tipo de evaluación de tratamiento distinta. Conseguida la osteointegración implantaria con éxito, el pronóstico se define como bueno cuando el implante es funcional intraoralmente sin signos clínicos o radiográficos de pérdida ósea o movilidad (tabla 1, ver en: http://dentistaroquetas.blogspot.com/2011/12/tabla-i-de-la-revision-del-dr-zitzmann.html). Mientras que la fijación inicial siguiente al emplazamiento se deriva de la estabilización mecánica, la osteointegración con un íntimo contacto entre hueso vivo y la superficie de titanio requiere varias semanas para la aposición directa de hueso en la superficie implantaria y la consecuente adaptación estructural en respuesta a la carga mecánica. Fracasos tempranos en los implantes ocurren primariamente en las primeras semanas o meses tras la colocación del implante y está relacionadas frecuentemente con el trauma quirúrgico, complicaciones en la curación de la herida, insuficiente estabilidad primaria, y/o sobrecarga inicial. Pérdida tardía del implante ocurre tras un éxito inicial con osteointegración y está causado por infección microbiana, sobrecarga o reacciones tóxicas de la superficie implantaria contaminada, como remanentes ácidos.
La sobrecarga oclusal de un implante osteointegrado ocurre cuando se excede el umbral de carga de la osteointegración. Se conoce poco sobre este límite individual y la influencia potencial de factores como la calidad ósea, modificaciones de la superficie implantaria, y el tipo y la dirección de las fuerzas. Mientras que el apretamiento ejerce primariamente fuerzas verticales, el bruxismo crea fuerzas excesivas laterales, que se piensan que son las peor toleradas. La sobrecarga origina una pérdida súbita de la osteointegración con movilidad implantaria (pronóstico de inválidos, tabla 1, de nuevo ver en: http://dentistaroquetas.blogspot.com/2011/12/tabla-i-de-la-revision-del-dr-zitzmann.html), mientras que la infección microbiana inicia una mucositis periimplantaria. Ésto se corresponde con una gingivitis y progresa a periimplantitis, que corresponde a una periodontitis. Mientras que la mucositis periimplantaria es una reacción inflamatoria reversible de los tejidos blandos alrededor del implante, la periimplantitis es una reacción inflamatoria asociada con la pérdida de soporte óseo alrededor de un implante en función. Por lo tanto, la periimplantitis es diagnosticada clínicamente por sangrado al sondaje (y/o supuración) en combinación con pérdida ósea radiográfica. Una vez diagnosticada, el pronóstico del implante pasa a cuestionable (Tabla 1: http://dentistaroquetas.blogspot.com/2011/12/tabla-i-de-la-revision-del-dr-zitzmann.html). En las localizaciones afectadas por periimplantitis se aplica terapéutica para resolver la infección, pero estas medidas no son predictoras de éxito por una reosteointegración en la región contaminada. Si la enfermedad infecciosa permanece sin tratar y progresa, la movilidad implantaria ocurre, tan pronto como la porción apical de la osteointegración del implante se afecta. No hay una modalidad de tratamiento para salvar un implante móvil, y el riesgo de pérdida de un implante futuro en pacientes que ya han perdido un implante aumenta un 30%.
Hay pocas contraindicaciones absolutas de la terapia con implantes, pero existen varias restricciones provisionales, como un crecimiento craneal incompleto (tabla II, ver en http://dentistaroquetas.blogspot.com/2011/12/tabla-ii-de-la-revision-del-dr-zitzmann.html). En jóvenes adultos que requieran un implante unitario en la región anterior maxilar, la colocación del implante debería ser postpuesta hasta la edad de 25 años debido a los cambios en altura facial anterior y la rotación posterior de la mandíbula que ocurre en este grupo de edad, particularmente en las mujeres. Este desarrollo óseo alveolar continuo puede implicar una infraposición del implante verticalmente con el margen mucoso localizado demasiado lejos apicalmente y un resultado que afecte la estética. En situaciones con un riesgo aumentado de fracaso implantario (como fumadores empedernidos, pacientes con historial de periodontitis agresiva, o paciente bajo tratamiento intravenosos de bisfosfonatos por más de dos años), la preservación del diente se prefiere para evitar la extracción y colocación posterior de implantes. En cambio, pacientes con alta actividad de caries, posiblemente relacionada con boca seca, hay que hacer pocos esfuerzos para mantener un diente cuestionable y se debe favorecer un tratamiento implantario. Una boca seca es un efecto colateral común a varias medicaciones (como antihipertensivos, diuréticos, antidepresivos, atropina, anticolvusivantes, anticolinérgicos usados como espasmolíticos, y suprimidores del apetito) y también está asociada con varios síndromes como el de Sjögren.

Las contraindicaciones intraorales para la colocación de implantes son raras y comprenden hallazgos patológicos de los tejidos blandos/duros que deben ser tratados previamente a considerar la colocación de implantes (Tabla II, véase http://dentistaroquetas.blogspot.com/2011/12/tabla-ii-de-la-revision-del-dr-zitzmann.html). El volumen óseo insuficiente, particularmente en pacientes con enfermedad periodontal avanzada, puede interferir con la posición pretendida para el implante (ver “aspectos periodontales”). Hay varias técnicas aplicables para aumentar el volumen óseo durante la colocación del implante o en una etapa próxima como la Regeneración Ósea Guiada (ROG), injertos autógenos de hueso (como inlays, onlays o injertos interposicionales), distracción osteogénica, aumento de cresta por división, y antrotomía lateral para elevación de seno. Altertnativamente, en la región posterior mandibular severamente reabsorbida, la reposición del nervio puede ser realizada para facilitar la colocación de implantes. En una revisión reciente de las diferentes técnicas de aumento, se observó que sólo un 14% de los estudios compara sitios injertados a grupos control, indicando una posible influencia de variables confusas. Para las técnicas de aumento del hueso alveolar, falta documentación detallada y seguimientos a largo plazo (con la excepción de ROG con membranas no reabsorbibles). Se asumió que estos procedimientos son más sensibles a la técnica usada y a la experiencia del operador, con una supervivencia del implante dependiente, al menos en parte, de la cantidad de hueso residual que soporte el hueso. Cuando hay un volumen limitado de hueso están indicados procedimientos de aumento, esta necesidad potencial de intervenciones quirúrgicas debe ser discutida con el paciente, particularmente tanto tiempo como tratamientos sean requeridos, los costes de tratamiento aumentaran, el dolor postoperatorio será mayor y la supervivencia del implante está comprometida.

Aspectos prostodónticos

Desde una perspectiva prostodóntica, el factor más decisivo para el mantenimiento de un diente o su extracción es la sustancia coronal remanente y el valor estratégico de ese diente con respecto a la dentición residual y las preferencias del paciente. Como indican los estudios in vitro, el pronóstico para los dientes pilares se asume como bueno si se provee a este de suficiente retención por un ángulo de convergencia total oclusal adecuado (de 15-20º cónicos) y 3-4 mm de altura de pared. En dientes tratados endodónticamente, la forma de resistencia sufciente se asume cuando existe un cincho circunferencial de al menos 1,5mm de estructura dental presente. El pronóstico es, sin embargo, cuestionable si la estructura dental reducida no provee la suficiente retención y forma de resistencia, y el pronóstico será de inválido con una insuficiente sustancia dental si la longitud coronal o la extrusión no son aplicables (Tabla I http://dentistaroquetas.blogspot.com/2011/12/tabla-i-de-la-revision-del-dr-zitzmann.html). Hay que destacar que el criterio ideal de retención fue originalmente definido en la base de estudios in vitro que investigaban restauraciones en aleaciones de oro cementadas con cemento de fosfato de cinc, mientras que el uso de técnicas adhesivas de cementación potencialmente permitiría una mayor flexibilidad.
Tan pronto como se requieren terapias restauradoras, deberían considerarse los aspectos periodontales, endodónticos y restauradores así como evaluar las posibles contraindicaciones para el uso de implantes. Se ha demostrado tan pronto como uno o más conductos tratados en dientes pilares se implica en una prótesis parcial fija, la tasa de supervivencia a los veinte años se reduce a un 57%, comparado con el 69% de supervivencia en prótesis fijas parciales sobre pilares vitales sólo. De acuerdo con el análisis multivariable de los fallos de los pilares (365 dientes vitales, 122 endodonciados) otros factores de influencia además del propio tratamiento de conductos son la posición distal en la prótesis fija parcial, la pérdida ósea marginal radiográficamente contrastada. Varias variables son mucho más potentes multivariablemente que bivariablemente, lo que indica que una combinación de factores de riesgo produce el mayor detrimento en la longevidad de las restauraciones.
Cuando desarrollamos el plan de tratamiento, dentalmente asignamos un pronóstico y unas necesidades de tratamiento para cada diente, incluyendo tratamiento periodontal, TxC, postes y reconstructores, alargamiento coronario, y/o extrusión ortodóntica. Antes de llevar a cabo la terapia restauradora definitiva, si hay algún diente cuestionable se reevalúa en términos de estabilidad periodontal, sensibilidad no afecta curación de radiolucidez periapical tras el TxC. Tan pronto como los factores múltiples de riesgo son identificados para un diente que pretendemos usar como pilar de prótesis fija parcial, la complejidad aumenta en la restauración entera aumentando su riesgo. Si el planteamiento inicial es una corona simple en un arco intacto, un diente cuestionable con un riesgo aumentado puede ser aceptado, particularmente cuando la alternativa con implantes requiere procedimientos adicionales de aumento de volumen óseo que el paciente preferiría evitar (ver “aspectos sobre implantes”). Cuando, sin embargo, un diente cuestionable está en una posición estratégica de una gran prótesis fija parcial, la extracción y el cambio de plan de tratamiento por prótesis fijas unitarias o de tramo corto deberían ser consideradas. Claramente, la condición de la dentición remanente y el plan de tratamiento global serán determinados, al menos en parte, si mantenemos o no un diente cuestionable. Por lo tanto, un diente con un pronóstico relativamente bueno pero que requiere varios procedimientos previos, debería ser extraído tan pronto como el diente adyacente (o los implantes dentales) requieran restauraciones; ésto puede ser hecho a bajo riesgo y coste si el pronóstico del diente unitario puede anular la decisión de tratamiento y el nivel de riesgo de la restauración entera. Esto está soportado por literatura científica que demuestra que tras la introducción de restauraciones implantosoportadas como opción de tratamiento, el número de prótesis parciales fijas de largo tramo se redujo y el fallo total de de este tipo de prótesis dentosoportadas descendió de un 4 a un 2% tras 5-10 años. Usando menos dientes comprometidos como pilares, no necesariamente extrayéndolos y reemplazándolos por implantes dentales, no hay diferencias tras 60 meses con un 95% de tasa de éxito para restauraciones sobre implantes y un 94% para prótesis fijas dentales convencionales, mientras que las prótesis fijas parciales adheridas con resina tienen una menor tasa de éxito con un 75%.
Considerando los aspectos estéticos en la región anterior se han convertido en un factor tremendamente importante desde el punto de vista endodóntico y periodontal, sobre todo en los aspectos de recesión y discoloraciones, que son cruciales tan pronto como las terapias restauradoras son requeridas. La preservación de las estructuras gingivales es crítica y más predecible cuando el diente cuestionable es tratado y mantenido sano. Tan pronto como se realiza la extracción, la mayoría de las distintas fibras del tejido conectivo de la zona de inserción son perdidas, en particular aquellas que se insertan en el cemento dental (fibras dentogingivales, circulares y transeptales). En el espacio del diente unitario, la arquitectura gingival puede ser preservada con arreglo al diente adyacente (como las interpapilares, intercirculares y transgingivales).
Anteriormente se creía que la colocación del implante en el alveolo de una extracción reciente (colocación de implante inmediato) podría prevenir la pérdida ósea por reabsorción y, por lo tanto, mantener la forma original de la cresta ósea. Un reciente estudio clínico ha demostrado sin embargo, que independientemente de la colocación de un implante, la remodelación ósea tras la extracción ocurre y produce una pérdida ósea vertical y horizontal. De acuerdo con las guías de utilización revisadas, también se ha observado recesión gingival tras la colocación inmediata de implantes. Este procedimiento no debería ser una posible elección de tratamiento para pacientes con un biotipo gingival fino. Las características asociadas en pacientes con biotipo grueso son dientes de forma cuadrada y papilas planas mientras que los de biotipo fino presenta unos dientes más finos con papilas alargadas. En pacientes de alto riesgo con biotipo fino debería usarse un procedimiento por etapas más predecible y por tanto preferible. Alternativamente, las opciones de tratamiento reconstructivas deberían ser consideradas. En contraste, el riesgo de fracaso estético con implantes debería estar limitado en pacientes con un biotipo grueso y plano.
En una reciente revisión investigando el éxito de implantes de carga inmediata con coronas unitarias, se encontró un mayor riesgo de fracaso para la carga inmediata que para la convencional (de tres a seis meses tras la curación). Aunque no se estableció carga oclusal o sólo un contacto mínimo en todos menos uno de los estudios incluidos, todos los autores reportaron una mayor tasa de fracaso para el grupo de carga inmediata y con colocación sin colgajo, carga funcional, colocación en alveolos post-extracción, o con insuficiente estabilidad primaria como factores contribuyentes para un fracaso de la osteointegración.

Resumen

Los diferentes aspectos relacionados con el éxito a largo plazo y la supervivencia de los implantes y los dientes periontal/endodóntica y/o prostodónticamente comprometidos implican que:

1. Tras un tratamiento periodontal exitoso, los dientes con soporte periodontal reducido son capaces de servir como pilares de restauraciones unitarias o prótesis parciales fijas; sin embargo, los molares maxilares y mandibulares reseccionados que retienen las raíces mesiales son los que más probablemente se pierdan.
   


2. El mayor fracaso del tratamiento endodóntico se relaciona con factores no endodónticos como la enfermedad periodontal, caries recurrente, reconstrucciones impropias, fractura coronal o radicular a nivel del poste.
   


3. La mayoría de fracasos de origen endodóntico se manejan con un retratamiento ortorreglado y/o intervenciones quirúgicas.
   


4. La mayoría de los fracasos implantarios se asocian con afectación de la osteointegración y requieren remoción del implante.
   


5. Desde un punto de vista restaurador, la cantidad de sustancia coronal residual es crítica para el valor estratégico de un diente como pilar.
   


6. Para una rehabilitación oral completa se recomienda usar implantes dentales estratégicamente colocados para planear pequeñas unidades de prótesis fija de tramo corto, dento o implantosoportadas e incluir sólo pilares con un buen pronóstico para prótesis fijas dentales de tramo largo.