Un saludo cordial a todos, os dejo con el tema:
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Puesta al día en Ortodoncia
El movimiento de las piezas dentales es un proceso natural
que se produce en la boca de todos nuestros pacientes a lo largo de su vida.
Los dientes se ven continuamente sometidos a fuerzas dentro
de la boca (como los contactos de cierre) que pueden generar zonas de tensión
en el ligamento periodontal. Éste órgano al verse sometido a la tensión aumenta
en cantidad de células que se van distinguiendo en osteoblastos para poder formar
nuevo hueso en la pared alveolar y conseguir desplazar el diente en la
dirección de la fuerza de tensión.
Estos osteoblastos provienen de líneas
celulares que parten de las células madre o pericitos que están abrazando los
pequeños vasos que atraviesan el ligamento periodontal. En la zona opuesta a la
de tensión se estaría generando una fuerza compresiva que también provoca un
aumento en la celularidad del ligamento periodontal, pero esta vez para
diferenciarse en células destructoras de hueso u osteoclastos que irán
reabsorbiendo el hueso alveolar. La resultante de generar hueso por un lado e
ir reabsorbiéndolo por el otro va a producir el traslado en masa de la pieza
dental.
Por lo tanto la Ortodoncia no genera ningún mecanismo extraño a la naturaleza de la boca ni de los dientes, sino que sólo intenta dirigir el movimiento natural de los dientes, utilizando fuerzas ligeras que no produzcan daño al sistema ligamento periodontal – hueso alveolar – cemento radicular.
Existen en la actualidad cientos de formas de actuar sobre el paciente con maloclusión:
-
Ortodoncia funcional e interceptiva: cambiar la
forma de ocluir de los dientes bien a través de éstos o usándolos de apoyo para
conseguir cambiar la arquitectura muscular y en algunos casos la esquelética: Frankel,
Bionator, RNO, Cervera…
-
Ortodoncia fija multibracket vestibular: la
opción más conocida para alinear y dar una buena oclusión y estética a los
dientes pasa por el uso de brackets vestibulares y las distintas técnicas de
arco recto. Partiendo de dos diferencias básicas, la anchura de la ranura del
bracket o comúnmente denominado slot que
puede ser de 0.018 pulgadas ó de 0.022 (los partidarios del primero dirán que
genera fuerzas más ligeras sobre los dientes y los del segundo dirán que sin el
grosor suficiente de ranura y arco es imposible llevar los dientes a su sitio).
Además existen múltiples escuelas, técnicas o filosofías para la ortodoncia
fija vestibular, algunas de las más comunes son las de Andrews, Roth, MBT
(McLaughlin, Bennet, y Trevisi), Alexander,
Ricketts, Begg… Todas con los nombres de sus desarrolladores que recogen
aportes de su antecesores y contemporáneos pero creen que sólo se pueden
solucionar los problemas ortodóncicos con su propia escuela (la diferencia
entre los brackets de las distintas técnicas estriba en que dan distinta
angulación a los mismos para conseguir alinearlos). Además, puede que
encontremos la diferencia en nuestros brackets vestibulares en si los ligamos
mediante elastómeros, ligaduras metálicas, etc, o por el contrario traen unas
“tapaderas” que los cierran convirtiéndolos en brackets de autoligado,
herramientas mucho más caras puesto que reducen mucho la fricción, el roce,
entre bracket y arco.
-
Ortodoncia lingual: también podemos colocar
brackets sobre las superficies linguales de nuestros dientes para alinearlos
sin que se vea la mecánica ortodóncica pues queda oculta por las propias piezas
dentales.
-
Otra opción es realizar el tratamiento
ortodóncico de nuestros pacientes mediante alineadores estéticos, aparatos muy
parecidos en su material a las placas de retención que utilizamos durante la
fase de mantenimiento pero que para su realización conlleva un diseño
informático y un montaje del caso que va dirigiendo el movimiento dental desde
la malposición inicial hasta el terminado.
Para mover dientes
necesitamos pacientes, pero ¿qué tipo de pacientes acude a nuestra consulta
demandando ortodoncia? Si tuviéramos que
dividirlos hablaríamos de pacientes que no van a crecer (también llamados
adultos) y pacientes con crecimiento potencial. Lo que no sabemos los
ortodoncistas antes de enfrentarnos a estos pacientes es cómo son, y el grado
de colaboración en nuestro tratamiento es algo fundamental. De ahí la
importancia de trabajar con nuestro equipo auxiliar que nos informa previamente
a la primera visita de la tipología del paciente conociendo qué quiere, qué
espera y cómo es personalmente y trasladándonos toda esa información antes de
que nos encontremos con él/ella. Para realizar un correcto cribaje de
pacientes, debemos conocer algunos datos importantes:
·
Básicamente vamos a encontrarnos con un/a
paciente adulto/a que puede haber llevado o no ortodoncia previamente (dato
importantísimo porque una persona que ya ha pasado por tratamiento ortodóncico
no tiene la “ilusión de la primera vez”).
Además, suele tener claro qué quiere solucionar con la
ortodoncia: abrir hueco para reponer una pieza ausente, alinear, desapiñar,
etc. Nos puede explicar perfectamente qué quiere y nosotros hemos de analizar
ese deseo y darle forma de tratamiento plausible, “rápido” dentro de lo rápida
que es la ortodoncia y sobre todo realista. Mucho cuidado con los pacientes
adultos que persiguen tratar otros defectos en los dientes llevando ortodoncia
se les van a solucionar también (diferencias de tamaño, anomalías de forma, de
color), muchas veces piensan que por “sufrir” el tratamiento ortodóncico todo
les va a ir bien.
Un pensamiento muy extendido en casos
“leves” (un/a paciente que sólo se ve un incisivo apiñado o mal alineado) es
pensar que existe un pequeño aparato minúsculo que colocaremos en ese diente
para llevarlo a su sitio. Y es posible que hayamos visto en consulta cómo
nuestro ortodoncista es capaz de solucionar estas pequeñas malposiciones en
pacientes que han terminado su tratamiento de ortodoncia, lo que no quiere
decir que existan atajos para solucionar este problema si el paciente no ha
pasado previamente por el tratamiento. Para que lo entiendan solemos ponerle el
ejemplo de estos puzles, o de un cubo de Rubik en el que sólo faltara una pieza
por colocar en su sitio: nadie pensaría que no hay que mover el resto de las
piezas para conseguir terminar el puzle, pues lo mismo ocurre en la boca, la
mayoría de las veces para corregir un solo defecto aparente hay que hacer un
tratamiento completo de todas las piezas para conseguir alinearlas
perfectamente.
·
Por otro lado tenemos a los pacientes infantiles
ya que podemos establecer tratamiento ortodóncico efectivo desde una edad
temprana (aproximadamente 6-7 años, incluso antes dependiendo del problema y de
la colaboración a obtener). En nuestros pequeños pacientes hemos de trabajar
codo con codo con su familia, y ésta es la mayor dificultad del tratamiento.
Los padres/tutores del paciente han de estar perfectamente informados y más
motivados muchas veces que los propios pacientes pues son los que nos van a hacer
mucho trabajo en casa para que el paciente evolucione correctamente (supervisar
la higiene, activar la aparatología, si
es fija revisar que no se descemente, si es removible controlar las horas de
uso a diario, etc). Si conocemos a los padres porque son pacientes de la
consulta o hemos visto cómo actúan frente a otros tratamientos que le hayamos
hecho al pequeño odontopediátricos, sabemos qué grado de colaboración podemos
obtener y en función de estos datos decidiremos si es el momento adecuado y
cómo actuaremos con estos pacientes.
La idea es no enfrentarnos con el
paciente sino conseguir de él y de su entorno un trabajo en equipo con el
ortodoncista y el resto del equipo de la clínica. Es necesario para cualquier
trabajo odontológico pero resulta imprescindible en nuestros tratamientos
debido a su larga duración en comparación con el resto de la terapéutica
dental. Hay que remarcarles la importancia de permanecer en contacto con la
clínica ante la más mínima duda. No escatimar a la hora de anotar teléfonos de
contacto: fijos, móviles, del trabajo, correos electrónicos e incluso que la
dirección postal que tengamos sea correcta. Recordarles las citas y no
permitirles periodos de ausencia no consensuados con el ortodoncista. La
ausencia de un paciente de ortodoncia a su cita representa un riesgo potencial
para su salud puesto que está asumiendo no sólo el que su aparatología no
avance, sino que en muchos casos retrase o genere efectos adversos. Además el
riesgo de enfermedades dentales y periodontales aumenta significativamente al
llevar aparatos de ortodoncia/ortopedia por lo que hemos de revisar
perfectamente a nuestros pacientes de caries y gingivitis cada mes, y si se
ausentan asumen un riesgo muy importante para su salud oral.
De cualquier manera, y por mucho
que tomemos todas estas precauciones, que incluso se las demos por escrito a
nuestros pacientes y nos las firmen en el consentimiento informado previo, con
todo eso, a veces perdemos pacientes en pleno tratamiento.
Los libros de texto dicen que la
mayoría de las ocasiones perdemos a los pacientes no por un fallo profesional
sino por algún detalle personal nuestro o de nuestro equipo o del ambiente de
la clínica que hace que nuestro paciente pierda nuestra confianza y se vaya a
otro lado.
Si bien esto es cierto para la
mayoría de los tratamientos odontológicos, en la Ortodoncia existe una
peculiaridad que no he visto descrita (seguramente debo leer más) pero que mi
equipo y yo hemos bautizado como Aparatitis. La aparatitis es esa infección
aguda que surge en el entorno familiar del paciente que ya tiene su aparato y
que decide motu proprio y sin
consultarlo con la clínica, suspender sin previo aviso la asistencia a las
citas de revisión (y en la mayoría de los casos el pago del tratamiento) hasta
que estimen oportuno volver. Sabemos que
un paciente y su familia sufren de aparatitis por su perplejidad e incluso
agresividad en las rellamadas para que vuelvan a revisión, o si bien nos los
encontramos por la calle y se lo decimos educadamente, o si bien se lo decimos
a algún familiar que sí viene a consulta, etc.
Por supuesto este estado no genera un ambiente en el que se pueda
progresar ni se deba, por lo que, es muy importante ante un caso de aparatitis,
antes de retomar el tratamiento con el paciente, hablar con el mismo, acordar
que no va a volver a suceder, recordarle los medios de contacto que tiene la
consulta y esa parte del consentimiento informado que ha de poner: ”la ausencia
a las citas de revisión no exime del pago de las mismas”
Aún así, y tras varios años de
tratar con estos “enfermos” lo más importante es saber que un paciente que ha
sufrido aparatitis tiene mucha tendencia a la recidiva y por lo tanto ha de ser
vigilado muy de cerca cualquier cambio de cita, pedirle el número de móvil para
ver si lo ha cambiado, etc.
El tratamiento de ortodoncia tiene tres partes diferenciadas:
1.
El estudio diagnóstico
2.
El tratamiento
3.
El mantenimiento
Estudio
diagnóstico
Antes de comenzar cualquier tratamiento hay que instaurar un
diagnóstico y un plan terapéutico. Si vamos a realizar una obturación
probablemente hayamos realizado un examen clínico y una radiografía periapical
antes de comenzar a realizarla. En el caso de la Ortodoncia el estudio ha de
ser más intenso. Decimos que hacemos el estudio en cascada: lógicamente no
hacemos las mismas pruebas para un paciente de 6 años que tiene una mordida
cruzada que para un paciente adulto que va a ser sometido a ortodoncia para
después realizarle una cirugía ortognática. 
Traigo un ejemplo de un análisis facial realizado a un
paciente que va a recibir tratamiento combinado de ortodoncia y cirugía
ortognática. El paciente sufría una clase III con mordida cruzada posterior
bilateral y anterior (o resalte negativo). Como tenía síntomas de ATM, y en
colaboración con la cirujana maxilofacial que llevaba el caso realizamos una
resonancia magnética para descartar cambios articulares degenerativos
previamente a comenzar el tratamiento.
Analizamos la fotografía de frente del paciente describiendo
los problemas que vemos, las diferencias entre ambos lados de la cara del
paciente y entre los distintos tercios que la componen.
En una imagen del paciente sonriendo somos capaces de
valorar desviaciones de la punta nasal, comisuras, bordes incisales, mentón,
gonions, planos oclusales, espacio interlabial, exposición de encía y corona
clínica de los incisivos, etc.
Con estos datos más los recogidos del montaje en articulador
en céntrica el análisis cefalométrico de tejidos duros y blandos llegamos a la
Planificación Cefalométrica del Tratamiento que recreamos en esta animación y
que llevamos a la mesa de la
maxilofacial para discutir con ella y establecer el plan de tratamiento
quirúrgico definitivo, construir las férulas quirúrgicas, etc.
El registro de toma de mordida puede realizarse de dos
maneras:
-
Podemos simplemente recortar un trozo de cera
dura, tipo moyco, darle la forma de la arcada del paciente a mano o con unas
tijeras, calentarla con un secador o con agua caliente, colocarla, pedir al
paciente que muerda y permanezca en oclusión mientras enfriamos con la jeringa
del equipo y aspiramos el agua. Después
dejaremos enfriar en agua fría la mordida y comprobaremos que es
correcta, así tomamos una mordida en oclusión habitual, la que debemos tomar
siempre como regla general en todos los estudios.
-
Pero hay casos en las que vamos a necesitar otro
tipo de registros y para ello vamos a utilizar distintos aparatos, simples pero
que nos harán tomar correctamente la mordida:
-
Para tomar una mordida en relación céntrica
podemos colocar un poquito de cera moyco entre los incisivos centrales del
paciente a modo de rampa que le permita desocluir todos los dientes y llevar la
mandíbula hacia atrás hasta ese primer contacto. Una vez encontrado ese
contacto y sin quitar dicha cera podemos hacer una toma de mordida con más cera
que esté recortada por la zona de esa pequeña rampa y que nos permita registrar
esa posición con facilidad.
-
En el caso de las mordidas constructivas la
complicación es mayor pues hemos de contabilizar la cantidad de avance que
vamos a dar a nuestra aparatología. Para ello utilizamos un posicionador que
nos va a permitir medir desde la oclusión habitual del paciente hasta la máxima
protrusiva y de ésta manera calcularemos la cantidad de avance que queremos dar
al caso, la pondremos en la regla que trae y pediremos al paciente que muerda
en dicha posición.
Fase de
tratamiento
Una vez terminado el estudio comenzamos a tratar a nuestro
paciente que empieza a sufrir cambios en su boca, ¿qué tipo de fuerzas son las
que producen nuestros aparatos? ¿cómo medimos estas fuerzas?
Para entender la biofísica del movimiento ortodóncico, el
nivel más importante y menos comprendido pero que mejor describiría la
respuesta dental a las fuerzas ortodóncicas es el nivel de fuerza-deformación en
el ligamento periodontal. La capacidad para determinar con exactitud el nivel
de presión (fuerza por unidad de área) en las distintas zonas del ligamento
periodontal puede suponer el mejor medio para correlacionar la aplicación de la
fuerza sobre un diente con la respuesta del mismo (Burstone).
O dicho de otra
manera, es muy difícil describir con una mecánica simple un movimiento
biológico, pero en aras de comprender cómo se mueven los dientes vamos a
intentar hacer un símil veraniego. Plantemos nuestra sombrilla en la playa y,
en aras de comprender la física del movimiento ortodóncico, vamos a cortar esa parte de la sombrilla que
queda clavada librándonos de toda la parte superior y dejándonos, más o menos
dos tercios bajo la arena y uno por encima como muestra la ilustración. Hemos
marcado dos centros del nuestra sombrilla/diente unirradicular que serían el
centro de resistencia (que sería aquel en el que si hacemos una fuerza
conseguiríamos desplazar toda la sombrilla/diente como si fuera una sola cosa)
y el halo gris que lo rodea es el centro de rotación.
1-
Si a un diente le ejerzo una fuerza pequeña en
dirección lingual voy a conseguir que su centro de rotación se desplace hacia
apical un poco y que el diente rote sobre este. Este tipo de movimiento lo
obtenemos clásicamente con la aparatología removible con un simple gancho de
acero activado, un arco vestibular o en la mayoría de los tratamientos
realizados con ortodoncia “invisible”. Es un movimiento en abanico hacia
delante o hacia detrás que puede ayudarnos a resolver pequeñas alteraciones de
la posición dentaria pero realmente no es un movimiento en masa del diente.
2- Si soy capaz de someter al mismo diente a un par
de fuerzas, una horizontal en sentido lingual y otra en sentido horario, lo que
voy a conseguir es desplazar más ese centro de rotación hasta la parte apical,
y cuanto más consiga esto más me estaré acercando a realizar una traslación
pura del diente y menos una rotación. Este es el movimiento más clásico de la
ortodoncia con brackets, ya sean linguales o vestibulares: torcemos la corona
de los dientes hacia su sitio y poco a poco la raíz se va trasladando hasta
donde tenemos la corona, pero en realidad no movemos en masa los dientes en sensu strictu.
Una de las situaciones más
frecuentes que nos pueden suceder y nos suceden en la terapéutica ortodóncica
multibracket es el descementado del algún bracket. Solucionar este problema es
simple si sabemos seguir el siguiente protocolo:
A.
Pedir al paciente que nos informa que se le ha
soltado un bracket que lo guarde y lo traiga. No sólo por su beneficio
económico (hemos de recordarle que sólo pago 1 juego de brackets) sino porque
la actitud correcta es siempre guardarlo, traerlo y que seamos nosotros quienes
valoremos si se puede reutilizar o no. Conviene también entrevistar brevemente
al paciente para hacerle caer en la cuenta de que los bracket no sólo se
cementan y se dejan ahí, sino que se está continuamente tirando de ellos, por
lo que si estuvieran mal cementados se despegarían al momento, pero si ha sido
a los días de haber pasado revisión, es muy probable que haya sido comiendo
algo que no debían o como no debían, apoyando algún utensilio en la boca (por
ejemplo un bolígrafo), etc. El paciente debe encontrar qué fue lo que hizo mal
o estará condenado a repetirlo.
B.
Generalmente el bracket viene con parte del
composite pegado en la silla. No debemos utilizar instrumental rotatorio para
limpiar la silla del bracket a menos que se trate de un bracket estético. Los brackets metálicos se limpian
mejor cogidos en su pinza de colocación y con un chorro de óxido de aluminio
(arenadora clínica) o poniéndolos al rojo vivo con un mechero de gas (recordad
que el composite es calcinable) y limpiándolo luego con alcohol y el aire seco
de la jeringa del equipo.
C.
Retiraremos la parte suficiente de aparatología
de la boca del paciente para poder realizar un adecuado recementado. No
intentar recementar sin retirar el bracket de la boca!!!
Repasaremos la superficie dental con una
fresa que elimine todo el composite de la cara vestibular, para después
enjuagar, secar y aplicar ácido ortofosfórico al 37% durante 30-45 segundos.
Aplicaremos el adhesivo tras lavar y secar.
D.
Aplicaremos adhesivo en cara del diente y silla
del bracket. Colocaremos una pequeña cantidad de composite.
E.
Manteniendo el campo seco con aislamiento
relativo colocamos el bracket en la superficie vestibular y según la técnica
que estemos empleando y la pieza que sea sabremos a qué altura ha de estar la
ranura del borde incisal/oclusal de la pieza. En mi caso por ejemplo siempre
estará a 4mm salvo en el caso de los caninos que está a 4,5 y de los incisivos
laterales superiores que estará a 3,5. Usando la guía de cementado que tengamos
regularemos la posición del bracket.
F.
Limpiamos con una sonda todos los restos por los
cuatro costados del bracket de manera que no obstaculicen ni su ligado ni el
paso del arco.
G.
Curamos con luz 20 segundos por cara si la
lámpara es de 800 mW/cm ó 10 segundos si es de 1200-1500 mW/cm.
3-
Si queremos conseguir un movimiento en masa de
los dientes lo que la física nos pide es que aumentemos ese par de fuerzas de
manera que el centro de rotación se desplace al infinito y de esa manera
consigamos trasladar limpiamente el objeto a mover. Para ello, uno de los
mejores sistemas consiste en, ya que no podemos aumentar mucho el par de
fuerzas pues hablamos de un sistema biológico capaz de lesionarse por la misma
fuerza que intenta moverlo, reforcemos el anclaje (tiremos desde algo que no se
mueva) de manera que eliminemos la fuerza en sentido contrario que naturalmente
se genera (la resistencia del diente a moverse) y consigamos desplazar nuestro
diente limpiamente. La mejor manera de conseguir esto hoy en día es gracias a
los microimplantes aunque prácticamente podemos conseguirlo con un buen anclaje
dental. 
Cuando el paciente llega al final de su tratamiento con
brackets hemos de felicitarle por la colaboración obtenida, lo difícil de la
limpieza dental que ha llevado también y enumerarle espejo en mano los éxitos
obtenidos. Lo que no decimos es que hemos terminado. Decimos que vamos a
embarcarnos en la última parte del tratamiento, que es mucho más sencilla que
la anterior pero que requiere igualmente de su colaboración, que sabemos que si
lo ha hecho bien cuando tenía toda la compleja aparatología fija en la boca,
ahora va a hacerlo mejor.
Uno de los más famosos ortodoncistas de todos los tiempos,
creo que fue Ricketts, dijo literalmente que daría la mitad de lo que ganaba a
quien se hiciera cargo de sus casos de recidiva.
La retención es una fase difícil del tratamiento puesto que
el paciente tiene ganas de salir corriendo y nosotros miedo de que lo haga para
volver al poco tiempo con algún diente malposicionado.
Por ello, lo que hemos de hacer desde el principio es trabajar
la retención en dos sentidos: activa y pasiva
Los aparatos de retención pasiva, los retenedores fijos son
los más demandados por nuestros pacientes pues se sienten seguros con ellos,
pero nosotros hemos de demostrarles que per
se sólo los retenedores fijos son inútiles e insuficientes.
Es por esto que nunca comenzamos la retención con ellos sino
con placas, de un grosor muy pequeño para que no interfieran la oclusión y
permitan al paciente llevarlas todo el día salvo en las comidas durante el
primer mes, y con descansos de 8 horas
en los dos o tres meses siguientes.
Pasada esta primera fase de retención activa en la que el
paciente se ha sometido y ha llevado el control de su retención, vamos dándole
permisos y colocando los retenedores fijos o pasivos. Siempre colocaremos un
retenedor fijo en lingual de los incisivos superiores, mientras que en los superiores no podremos
hacerlo si hemos dejado una buena guía anterior, y si lo haremos en casos en
que nos haya quedado descompensado el maxilar (adelantado). Pero, a la vez que
elaboramos los retenedores pasivos volveremos a realizar un juego de placas de
retención, esta vez de mayor grosor, cercano a
1 mm, que habremos de retocar suavemente una vez confeccionadas para
evitar que produzcan contactos unilaterales o sólo posteriores, y que pediremos
al paciente que porte a la vez que la retención activa durante las noches los
seis primeros meses.
En este momento realizaremos la transmisión de la
responsabilidad en la retención. Cuando el paciente ha estado seis meses usando
durante el sueño los mantenedores la mayoría de las veces ha ocurrido un par de
veces que se ha dado un pequeño respiro (un fin de semana fuera de casa, ha
dormido con un/a amigo, etc). Cuando ha descansado de usar la aparatología ha
descubierto él/ella sólo que al volver a colocarse las placas de retención
“parecía que apretaban” pero que al poco tiempo volvió a estar todo como de
costumbre.
Esa sensación que el paciente ha desarrollado nos permite
explicarle que:
1º Los dientes van a intentar toda la vida irse a otro sitio distinto del que nosotros le hemos impuesto. El paso del tiempo en la boca se podría medir por el apiñamiento natural de los dientes.
1º Los dientes van a intentar toda la vida irse a otro sitio distinto del que nosotros le hemos impuesto. El paso del tiempo en la boca se podría medir por el apiñamiento natural de los dientes.
2º
Usando regularmente los sistemas de retención activos, las placas, y teniendo
siempre estas en perfectas condiciones el paciente sabe, sin necesidad de
visitarnos, que sus dientes están en su sitio.
Al transferir la responsabilidad de la retención al paciente
y pasados casi un año desde el desmontaje de los brackets, podemos citar al
paciente a una revisión anual advirtiéndole que adelante la cita si tiene
cualquier problema con su aparatología.
Tuve que dar esta charla sentado porque estaba recuperándome de una lesión muscular.
La última diapositiva fue de agradecimiento a todo mi equipo, la ortodoncia no se hace sola, se hace con mucha gente que te apoya, desde tu familia, tus compañeros de clínica y aquellos compañeros dentistas, cirujanos maxilofaciales etc. que cuentan conmigo para llevar a cabo sus tratamientos ortodóncicos. A todos ellos estén o no en esta diapositiva, gracias.
