A propósito de un caso: Manejo de la atrofia ósea mandibular mediante la técnica all-on-four.
Realizado por:
Alejandro Cárdenas Martos, Odontólogo Clínica Dental Dr. Alejandro Cárdenas Martos
Dra. Verónica Pérez García, Cª Maxilofacial Hospital Vithas Virgen del Mar
Dr. José Rojo Aliaga, Cª Maxilofacial Hospital Vithas Virgen del Mar
Emilio García Picón, Protésico Dental
Resumen:
El paso del tiempo agrava en proporción directa la pérdida ósea desde el momento en el que el reborde alveolar queda edéntulo, complicando la rehabilitación ulterior. Herramientas como la técnica all-on-four nos permite dar una solución para reponer las piezas pérdidas y rehabilitar el tercio inferior facial de este tipo de pacientes. La utilidad de este caso particular estriba en haber sido tratado íntegra y conjuntamente en el ámbito privado mediante una colaboración entre el Servicio de Cirugía Maxilofacial del Hospital Vithas Virgen del Mar y la Clínica Dental Dr. Alejandro Cárdenas Martos.
Introducción:
La atrofia ósea debida a la ausencia de piezas dentales durante un tiempo muy prolongado parecía, hace unos años, un reto para el que la solución iba a ser muy compleja: técnicas de aumento óseo, implantes anclados en estructuras extraorales, injertos autólogos, mallas de titanio, etc.
A comienzos de la primera década del nuevo siglo, el Dr. Malo comenzó a realizar una serie de publicaciones en las que solucionaba estos casos de atrofia severa con un número reducido de implantes que colocaba de manera especial y utilizando una serie de aditamentos que se crearon ex profeso tanto para la colocación de las fijaciones intraóseas como para permitir la fabricación de prótesis fijas atornilladas sobre las mismas.
No es el objeto de este artículo el realizar una revisión de la técnica ni un análisis de la literatura científica que ésta ha producido. De cualquier manera emplazamos a nuestro/a lector/a a buscar en bases científicas los epígrafes: all-on-four, all-on-six, y encontrarán suficiente información para cualquier otro fin.
Material y método:
A la clínica dental nos llega una paciente portadora de prótesis esqueléticas para rehabilitar pérdidas dentales muy antiguas en mandíbula. Pese a que el maxilar también sufre un estado de reabsorción ósea considerable, es en los sectores posteriores de la mandíbula donde ya las prótesis removibles no encuentran soporte ni retención, siendo inestables y forzando a la paciente a su remoción para comer con las piezas remanentes delanteras, que están acusando este sobreesfuerzo.
Cuando evaluamos el caso en nuestra clínica dental nos damos cuenta que requiere ir un paso más allá de lo que se puede realizar mediante técnicas ambulatorias y contactamos con la Unidad de Cirugía Maxilofacial del Hospital Vithas Virgen del Mar. Se emplaza a la paciente para una primera consulta con dicho servicio. Una vez realizada la consulta la Dra.Verónica Pérez y el odontólogo fijan el plan de tratamiento que consistirá en una extracción seriada de todas las piezas remanentes del maxilar inferior y colocación de cuatro implantes dentales, estando los dos distales angulados para conseguir fabricar una rehabilitación all-on-four.
La intervención quirúrgica se programó y mientras tanto se contactó con Emilio García y su laboratorio de prótesis dental para dar los pasos previos para la construcción de la prótesis de transición que colocaríamos después de la cirugía.
Se elaboró un montaje de dientes que se duplicó posteriormente en resina transparente y se agujereó en las zonas donde calculábamos que iban a ir las emergencias de los implantes.
Como la paciente no exigía como condición "
sine qua non" la carga inmediata, nos pareció prudente no instalar la prótesis transicional hasta la retirada de los puntos.
Así, el mismo día que se le extrajeron a la paciente las piezas dentales inferiores se procedió a la colocación de cuatro fijaciones de 15mm, todas entre ambos forámenes del nervio mentoniano, angulando convenientemente los implantes más distales a 45º. En la misma cirugía se procedió a colocar los pilares adecuados encima de cada implante. Los doctores Verónica Pérez y José Rojo trabajaron conjuntamente.
Una vez finalizada la fase quirúrgica, y usando la cubeta-montaje descrita anteriormente recogimos, en un solo paso, la posición de los pilares atornillados a los implantes, así como la dimensión vertical de la paciente pues ésta podía ocluir con ella puesta y el material de impresión nos permitía ver las marcas oclusales y corregir, si fuera necesario, cualquier error en el montaje final antes de terminarlo.
Tras una consulta para la retirada de puntos la paciente acudió de nuevo a la clínica dental donde atornillamos la prótesis provisional, ajustamos la oclusión, y tras una revisión a la semana de su instalación, dimos a la paciente el alta durante seis meses para dejar la fase de osteointegración implantaria así como la de reabsorción y remodelación de la apófisis alveolar inferior.
Transcurrido este tiempo procedimos de nuevo a la toma de impresiones y a la fabricación, paso a paso, de una estructura híbrida metal-resina, que sería atornillada de manera fija a la boca de la paciente. Resaltar que parte de este procedimiento se realizó con técnicas de diseño por ordenador realizando una estructura con un diseño y ajuste pasivo inmejorable.
Todas las pruebas se realizaron con normalidad y la prótesis se terminó en el presente año. Se le realizaron revisiones posteriores a la paciente que come y vive con absoluta normalidad con sus piezas fijas inferiores.
Discusión y conclusiones:
Uno de los aspectos más importantes que cabe resaltar del trabajo que hemos desarrollado estriba en la coordinación para llevar a una paciente desde un centro sanitario ambulatorio (la clínica dental) hasta el centro hospitalario donde ha sido tratada por los mismos doctores. Es decir, nuestra paciente se ha sentido siempre arropada por los cirujanos maxilofaciales y por su dentista tanto en un lado como en el otro.
Este tipo de trabajo, o de
work-flow, le permite ahora al dentista acompañar a su paciente hasta un quirófano en un centro hospitalario y a todo un equipo de Cirugía Maxilofacial estar pendiente hasta del último detalle final de un caso que han operado. Gracias a los doctores Verónica Pérez y José Rojo por su colaboración y atención personal.
No quiero terminar sin agradecer el trabajo de Emilio García y su equipo de técnicos, entre todos hemos conseguido una rehabilitación brillante, que cumple con todas las exigencias clínicas y técnicas.
Como conclusión dejamos el título que se le da a esta entrada en el blog por el enriquecimiento conseguido de la técnica "
all-on-four" al pasar a ser una técnica "
all-on-team" que permite a un dentista de Roquetas de Mar, ofrecer a sus pacientes los servicios del equipo de Cirugía Maxilofacial del Hospital Vithas Virgen del Mar e integrarse como parte del mismo para resolver un caso severo de atrofia ósea mandibular.
