miércoles, 16 de abril de 2014

Preguntas más frecuentes sobre el manejo conservador de los desórdenes temporomandibulares

Manejo de los desórdenes témporomandibulares

Robin JM Gray
Ziad Al-Ani



Manejo conservador de los desórdenes témporomandibulares: ¿qué hago? Preguntas más frecuentes.

Resumen: Hay muchos mitos y mentiras alrededor del manejo conservador (no quirúrgico) de los pacientes con desórdenes témporomandibulares (DTM). Este artículo no es un tratado sobre el diseño de férulas y tampoco premia una filosofía particular de tratamiento. Se ha producido como resultado de muchos años de conferencias y conversaciones con compañeros de profesión y representa  las preguntas más frecuentes, así como los conceptos erróneos más comunes encontrados por los autores, que han abordado los temas planteados con la intención de evitar trampas.
Los síntomas comunes encontrados en la práctica dental general son dolor, tanto muscular como de la articulación témporomandibular (ATM) propiamente dicha, limitación o desviación de los movimientos mandibulares, y sonidos articulares, y los autores han intentado separar las mentiras de los hechos. Se dan ejemplos apropiados de ello.
Hay muchas guías de tratamiento general buenas, mientras que algunos métodos son aplicados de manera individual, no existe una panacea - el tratamiento individual por paciente necesariamente variará.

Relevancia clínica: Es importante remarcar que todos los tratamientos que se pueden dar a un paciente con DTM deberían estar basados en la evidencia y buscar siempre lo mejor para el interés del paciente. Muchas modalidades de tratamiento propuestas no cumplen estos parámetros y pueden llevar a una confusión en el manejo de los pacientes. Las referencias bibliográficas se aportan para dirigir al lector hacia el tratamiento basado en la evidencia. Algunas sugerencias de tratamiento están fundadas en la extensa experiencia clínica de los autores. No siempre hay evidencia en forma de estudios aleatorizados o ensayos clínicos controlados que den soporte para un tratamiento específico, pero el lector deberá dirigirse por lo que la mayoría de los clínicos aceptarían como un aproximamiento responsable.

Dent Update 2013;40:745-756

El objetivo de este artículo tipo "Pregunta y Respuesta" es dirigir preguntas sobre el manejo de desórdenes témporomandibulares (DTM), sugerir exámenes sencillos y directrices de tratamiento para estos pacientes que, mientras que no sean muy complicados, permitan al dentista extraer toda la información relevante.
Es importante recordar que, en los pacientes con DTM, la idea de "un enfoque para todos" no es apropiada. Es preferible, sin embargo, trabajar para establecer un protocolo de examen, de manera que los hallazgos sean significativos no solo para el dentista, sino como futura referencia para cualquier otro clínico que pueda verse implicado en el manejo del paciente. Idealmente, todos los indicios deben ser registrados de manera que puedan ir siendo añadidos a medida que vayan surgiendo.
No es apropiado dar un examen clínico "pro-forma" a manera de documento en este artículo y además este tipo de información es fácilmente accesible en cualquier parte. Como el trabajo diario está ahora computerizado, un simple menú puede ser adaptado desde otras fuentes para el uso diario.

Pregunta: La queja principal de mi paciente es el dolor. ¿Qué debo hacer?
Respuesta: Lo primero es descubrir el origen del dolor
   Un dolor típico de DTM puede venir de diferentes fuentes anatómicas y el diagnóstico diferencial es de vital importancia.
El dolor por DTM normalmente surge de la articulación en sí o de los músculos asociados mandibulares. El dolor de la articulación puede estar asociado a una degeneración interna del disco, enfermedades degenerativas articulares o un dolor agudo inflamatorio, como se ve en la artritis traumática. El dolor asociado con los músculos masticatorios suele estar frecuentemente asociado a la parafunción.
El dolor puede responder a antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) como el ibuprofeno. Si lo prescribe, advierta al paciente que deberá tomar el fármaco regularmente tras las comidas por dos o tres días antes de que el efecto antiinflamatorio sea efectivo al máximo. Si se toma sólo "a demanda", cuando duele, no es más efectivo que el paracetamol.
Si hay áreas dolorosas a la palpación en los músculos, entonces la fisioterapia tiene un gran beneficio. La electrofisioterapia produce su acción a través del aumento de la permeabilidad capilar mejorando la absorción del exudado inflamatorio de los tejidos circundantes a las fibras musculares. Algunas modalidades de fisioterapia incrementan también el flujo sanguíneo.
Los pacientes pueden sufrir también dolor con la función. Es recomendable sugerir al paciente que mantenga una dieta blanda estricta con pasta, carne picada, pescado, huevos, etc. Masticar carne y la acción de desgarrar como mordiendo pan francés crujiente y panecillos aumenta la carga articular y deberían ser evitados. Los pacientes deberían ser advertidos de que el hecho de morder algo duro con la boca muy abierta, como una manzana, aumenta enormemente la carga a lo largo de la articulación y también debería ser evitado. Los pacientes deberían cortar con cuchillo las manzanas y los vegetales crudos.
En escasas ocasiones cuando el paciente experimenta un dolor intratable originado, por ejemplo, por una enfermedad degenerativa articular avanzada, la inyección intraarticular de corticoides con anestésicos locales puede ser administrado. Esto, sin embargo, requiere la remisión a un especialista en tratamiento y, lo que es menos usual aún, la artrocentesis lateral como parte del manejo.


P. ¿Qué significa el dolor a la palpación en la ATM?
R. Existen dos presentaciones comúnmente.
   La palpación dolorosa puede estar centrada sobre la articulación témporomandibular, irradiándose al temporal, parte inferior mandíbular, en ocasiones hacia el occipital, al cuello e incluso a lo largo del arco cigomático. Esta distribución de la palpación dolorosa está asociada con artromialgia facial/síndrome dolor disfunción/ dolor miofacial y sigue las áreas de inserción de los músculos.
Por otro lado, el dolor puede ser localizado con precisión en la articulación témporomandibular en el área preauricular y su distribución está asociada normalmente con la enfermedad degenerativa articular como la osteoartrosis.
La palpación de la ATM en la región preauricular (Figura 1) sólo da una información limitada debido a la escasa inervación de la cápsula y el disco.

Una información más segura se obtiene palpando a través del meato auditivo (canal auricular). El dedo meñique se coloca en el meato auditivo externo y se presiona suavemente hacia delante (Figura 2).

 Se le pide al paciente que abra y cierre su boca suavemente. La zona posterior bilaminar del disco y la cápsula están altamente inervadas. Si esta parte de la articulación está inflamada, o si el disco está desplazado, la palpación de esta zona será dolorosa durante el examen, especialmente si es el tejido de la zona bilaminar el que está interpuesto entre la cabeza del cóndilo y la fosa temporal. Puede ser también extremadamente doloroso aproximar los molares del lado afecto debido a la compresión del tejido retrodiscal. Ésta es una queja común cuando los pacientes acuden con un desplazamiento discal agudo recién instaurado.

P. ¿Qué hay sobre el examen msucular? ¿Qué debería hacerse?
R. Debería limitarse a lo que es interpretable
   Los músculos examinados normalmente son el masetero, temporal, pterigoideo lateral y digástrico. Son músculos pequeños que son sensibles a la palpación en sus inserciones óseas. El pterigoideo medio no es accesible a la palpación digital.
El masetero puede ser examinado bimanualmente con un dedo dentro de la boca y otro por fuera (Figura 3a, b).

Este músculo es doloroso a la palpación normalmente en aquellos pacientes con hábitos de apretamiento.
El músculo temporal es doloroso a la palpación normalmente en su origen. El área donde se encuentra la palpación dolorosa es en el hueso temporal,  por encima y por delante de la ATM, en sus fibras verticales elevadoras (Figura 4).

Este músculo es doloroso a la palpación en pacientes que bruxan.
El músculo pteriogoideo lateral no es accesible a la palpación digital. Este músculo se chequea mejor contra-resistencia, pidiendo al paciente que abra su boca mientras el operador coloca su mano bajo la barbilla oponiendo resistencia al movimiento (Figura 5a,b).

 Si hay espasmo del músculo pterigoideo lateral , entonces la incomodidad se sentirá  en el área preauricular del lado afecto.
El músculo digástrico es un depresor de la mandíbula. La manifestación clínica de dolor a la palpación en el músculo digástrico se traduce en la rama ascendente de la mandíbula, sobre el vientre posterior y en la región del lóbulo de la oreja. Tiende a ser doloroso en pacientes que bruxan sobre los dientes anteriores.

P. ¿Qué significan los sonidos en la ATM?
R. ¿A qué te refieres cuando dices "sonidos"?
   Los sonidos de la articulación varian. Los más comunes son el chasquido y la crepitación. Un chasquido temprano o en un ciclo de media apertura suele estar causado por un despalazamiento del disco. Si el disco intraarticular está desplazado, entonces el paciente puede abrir 15-20mm sin chasquido. Este rango de apertura silencioso se produce por el movimento rotacional del cóndilo. Una vez que pasamos la fase rotacional, la traslación implica que la cabeza del cóndilo se mueve hacia adelante a través del disco intraarticular. Si el disco está desplazado, entonces, cuando la traslación comienza, la cabeza del cóndilo encuentra el disco en una posición inesperada, desplazada. La fricción comienza hasta que la cabeza del cóndilo salta pasando el disco con una liberación de energía audible, que es el chasquido. El chasquido en cierre suele ser más suave que el chasquido en apertura, por ser más pasivo el movimiento cuando el disco se reposiciona.
Otra explicación para un chasquido tardío en apertura puede ser la subluxación, cuando el disco no está desplazado al comienzo de la apertura de boca, pero el chasquido ocurre como resultado de que la cabeza del cóndilo va más allá que el disco y, por tanto, alcanza una posición desplazada. El chasquido asociado a artromialgia facial o dolor miofacial tiende a presentarse al despertarse por la mañana o en las primeras horas del día. Después de eso, cuando el músculo se relaja, el dísco vuelve a su posición anatómica y funcional, debido al efecto elástico que tira de la parte posterior del disco, y el chasquido desaparece. Puede volver en momentos de tensión muscular aumentada, como al comer. Si, sin embargo, el chasquido se presenta constantemente a lo largo del movimiento, está indicándonos una verdadera degeneración interna en la que el disco está consistentemente desplazado. Es importante diferenciar entre los dos tipos de chasquido basándose en la historia clínica del paciente ya que afecta directamente al plan de tratamiento.
Los pacientes confunden con frecuencia el chasquido en la articulación con una dislocación. La verdadera dislocación es extremedamente rara y generalmente ocurre cuando se produce un traumatismo mandibular con la boca abierta. En estas circunstancias el paciente acudiría con su boca bloqueada abierta y desviada hacia el lado afectado y habría un dolor considerable.
El otro sonido común en la articulación es la crepitación. Es un crujido o sonido chirriante y es indicativo de enfermedad degenerativa articular, como osteoartrosis, o, menos frecuentemente, debido a una inflamación aguda. La crepitación asociada a osteartrosis en una articulación puede ir o no asociada con el dolor. El sonido está indicándonos la degeneración de las superficies articulares, ya sea la del cóndilo o la de la fosa, o incluso el propio disco intraarticular. Los hallazgos radiográficos pueden estar o no presentes (Figura 6).

 Este sonido puede atribuirse también a una variedad de enfermedades degenerativas articulares, como la artritis psoriasica y la artritis reumatoide. Sin embargo, debería recordarse que si cualquiera de estas dos enfermedades son las diagnosticadas, el paciente suele presentarse ya diagnosticado pues son sistémicas y cuando dan síntomas suelen estar ya establecidas.

P. ¿Un chasquido necesita tratamiento?
R. No. No siempre.
   El chasquido puede estar relacionado con dolor miofacial y disfunción cuando es intermitente. Una presentación alternativa es cuando el chasquido está constantemente presente como consecuencia de una degeneración interna del disco por un desplazamiento con reducción.
Si el paciente presenta un chasquido indoloro y asintomático, no hay dolor ni experiencia de bloqueo, entonces puede que no haya necesidad de tratar el chasquido.
El tratamiento del chasquido, sin embargo, puede ser apropiado si este es doloroso, si hay una tendencia al bloqueo o si es audible para otras personas y al paciente le resulta embarazoso. En estas circunstancias, el tratamiento de elección es una férula de reposicionamiento anterior (Figura 7).

 Estos aparatos tienen un éxito del 85%. Una prueba rápida junto al sillón es pedir al paciente inicialmente que abra la boca, protruya su mandíbula y cierre. En los siguientes movimientos de apertura y cierre se le pide que mantenga la mandíbula con los incisivos en una relación de posición borde a borde y el chasquido debería desaparecer. En algunos pacientes, por ejemplo con una clase II división 1 dental y ósea, puede no ser necesario mantener una posición borde a borde. Si el chasquido se oye en el movimiento protrusivo, registrar esta posición como la de trabajo. Si la protrusión elimina el chasquido, está indicándonos que una férula de reposición anterior puede tener una alta tasa de éxito.
Cuando el paciente se posiciona sobre sus dientes incisivos (Figura 8a,b), la cabeza del cóndilo se proyecta hacia abajo y delante de manera que el disco desplazado asume una posición más normal y una relación "funcional" con la cabeza del cóndilo.

 Abriendo y cerrando desde esta posición sin provocar chasquido eliminamos el trauma sobre el disco y gracias a la elasticidad de la parte posterior del disco, éste va a reposicionarse  gradualmente. Una férula de reposición anterior debe llevarse puesta 24 horas al día por unas 12 semanas seguido de un periodo en el que se va dejando poco a poco hasta que puede que llegue a prescindirse de ella. La posición temporal de protrusiva mandibular revierte a la normalidad y la oclusión vuelve a su estado pretratamiento y, si el tratamiento con férula es exitoso, el disco puede encontrarse de nuevo en su posición.
Estos aparatos trabajan bien cuando el paciente tiene un chasquido en apertura vertical. Si el chasquido sólo se presenta en movimientos laterales, es mucho menos fácil de tratar y la férula de reposición anterior es menos exitosa.
 El sonido articular crepitante se maneja de manera diferente. Si usted ve a un paciente que recientemente ha desarrollado una crepitación, lo más probable es que en un periodo de 9 a 12 meses esta situación persista. La articulación temporomandibular, sin embargo, retiene la capacidad de reparar y remodelar a lo largo de la vida. La capa de células mesenquimales germinativas indiferenciadas pueden ser estimuladas por irradiación. El efecto directo de esto, en respuesta a la enfermedad articular degenerativa, es para la cabeza del cóndilo formarse de nuevo, remodelarse en profundidad y en superficie. Este ciclo reparativo puede tardar desde 18 meses hasta tres años en ocurrir.

P. ¿Debo registrar el rango de movimientos mandibulares?
R. Si, es importante.
   Evalúen el rango de movimiento mandibular en los planos vertical y horizontal (Figura 9 a,b).

 El límite inferior de movimiento normal vertical para pacientes femeninas es aproximadamente de 38mm y 45 para pacientes masculinos. El rango aceptado de movimiento lateral normal es de 8mm entre línea media superior e inferior. Evalúen no solo el rango de movimiento libre de dolor, sino el rango máximo de movimiento forzado. Esto evitará cualquier protección subconsciente del paciente, que podría reducir el rango de movimiento dejándolo dentro de la zona libre de dolor y confortable.
Además de la medida clínica del rango y patrón de movimiento, que es uno de los objetivos que pueden ser llevados a cabo, se puede ganar mucha información de la observación del paciente durante sus movimientos funcionales normales.
El movimiento mandibular restringido en un paciente con DTM puede ser debido al dolor en los músculos o a una obstrucción física en la articulación, como el disco desplazado. Si hay un movimiento reducido lateral, el paciente será capaz de moverse lejos del lado afecto y menos hacia el mismo. Cuando se mueve hacia el lado sintomático, el cóndilo afecto está rotando mientras que cuando se está moviendo lejos del lado afecto, el cóndilo estará orbitando y todavía tendrá un rango de movimiento obstruido por el disco desplazado. La desviación del patrón de movimiento se ve mejor poniéndose en pie frente al paciente. Si el patrón de movimiento es recto (Figura 10a), entonces ambas articulaciones están actuando sincronizadamente. Una desviación temporal de un lado (Figura 10b) o el otro implica que ha habido una obstrucción al movimiento liso, posiblemente indicando un desplazamiento del disco con reducción. Si la mandíbula se mueve oblicuamente desde el inicio de la apertura hasta la apertura máxima (Figura 10c), ésto puede implicar adhesiones en la articulación. Si la mandíbula se mueve verticalmente después de una desviación muy marcada a un lado  (Figura 10d), esto puede indicar desplazamiento discal sin reducción en la que un cóndilo se mueve sólo hasta un punto al estar bloqueado.


P. ¿Cómo reacciono ante una queja por una disminución del rango de movimiento?
R. Piense en la posible causa
   Un rango de movimiento disminuido puede deberse a una gran variedad de causas, la más frecuente de ellas es el dolor muscular o el trastorno interno por desplazamiento del disco sin reducción en el que hay una obstrucción física. La apertura bucal restringida puede, en raras ocasiones, deberse a un hematoma pterigoideo medial tras un bloqueo identificado. Esto, sin embargo, ocurre con una presentación totalmente diferente pero no puede ser descartado sin una historia exhaustiva.
Teniendo en cuenta lo anterior, es sensato dirigirse hacia la causa de dolor muscular. Esta puede ser secundaria a parafunción, a un trauma, o, como ocurre con frecuencia, puede llegar de manera espontánea sin que el paciente haya hecho nada que sepa que le haya causado la instauración de los síntomas. AINEs como el ibuprofeno tienen un sitio aquí. Una manera más efectiva de dirigirlo es, sin embargo, con un tratmiento ambulatorio inmediato e intensivo de electro-fisioterapia en combinación con dieta blanda y gel antiinflamatorio, preferiblemente que contenga ibuprofeno y levomenthol.
Cuando el dolor es agudo pueden usarse compresas frías y calientes, como guisantes congelados durante un minuto envueltos en una toalla, seguidos de una botella de agua caliente  dos o tres minutos, repitiendo estos ciclos dos o tres veces (Figura 11a, b).

Si un paciente presenta un área específica de espasmo muscular agudo, lo que es fácilmente identificable por palpación digital, un spray de frío, como el cloruro de etilo puede ser usado como alivio temporal (Figura 12). Esto debería ser administrado en medio quirúrgico.

En algunos casos, cuando la relación mandibular que se está intentando registrar es relación céntrica o posición retruida de contacto, los músculos pueden estar muy  incómodos e implacables a la hora de permitir una manipulación mandibular. En estas circunstancias, un pequeño plano de mordida anterior acrílico puede usarse para prevenir el contacto posterior y ésto debería ser suficiente para inducir la relajación muscular. Esto debe usarse sólo como una ayuda diagnóstica y no debe serle dado al paciente para usarlo en casa debido a su pobre retención.
Si la restricción de movimiento se debe a una obstrucción física (como un desplazamiento discal sin reducción), los autores consideran remitir al paciente para un tratamiento intensivo fisioterapéutico, con megapulso o ultrasonidos, dirigido a "relajar" el músculo pterigoideo superior, lo que puede ser beneficioso. Si la instauración es reciente, hay una alta probabilidad de éxito permitiendo la reposición del disco. Debe hacerse un tratamiento intensivo (tres veces a la semana por tres semanas).
Si el desplazamiento del disco es reciente y está asociado a un espasmo agudo muscular del pterigoideo superior, debería considerarse la prescripciópn de suspensión oral de temazepam. Ésto debería hacerse conjuntamente con su médico de cabecera y debería darse una dosis de 10mg por la noche durante unos 10 a 12 días. Aconsejaremos al paciente que tome la medicación hora y media antes de dormir por la  noche. La dosis nodebería incrementarse más allá de estos 10mg e idealmente debería ir reduciéndose. Este fármaco no está reconocido como relajante muscular sino como ansiolítico. Sin embargo tiene un efecto farmacológico reconocido como relajante msucular. No se puede prescribir a menores de 12 años.
Si el bloqueo es muy reciente a veces es posible manipular la mandíbula para liberar el disco. Esto se realiza pidiendo al paciente que muerda una espátula de madera entre lo smolares del lado afecto durante un minuto aproximadamente (Figura 13).

Esto provoca que el músculo en el ldo contralateral tire del cóndilo hacia arriba mientras en el lado afecto queda "fijado". Entonces pediremos al paciente que abra suavemente la boca y el operador colocará sus pulgares en los molares ejerciendo una fuerza hacia abajo y posterior de manera suave en el lado afecto, mientras rota el otro lado hacia delante y arriba. Esto no funciona en ocasiones liberando el disco pero debe advertírsele al paciente que el disco es inestable. El paciente deberá eguir un periodo de estricta dieta blanda y reducción de la apertura oral lo más posible.

P. ¿Debería buscar signos de bruxismo en mis pacientes con DTM?
R. Sí
   Podemos encontrarnos un paciente en el que veamos que hay bruxismo pero establecer una causa directa entre éste y el DTM es difícil. Las formas suaves de bruxismo raramente tienen consecuencias graves para las estructuras orales. El bruxismo es un hábito oromotor  para funcional, que puede suceder durante el sueño o el día, que a veces puede poner en riesgo la tintegridad de las estructuras del sistema masticatorio si la magnitud y la dirección de las fuerzas ejercidas exceden la capacidad adaptativa del sistema. En casos extremos, sin embargo, el bruxismo puede causar el colapso de la estructura dental y se ha sugerido que ést puede jugar un papel en el desarrollo del DTM. Los dos signos más fiables de bruxismo activo son el festoneado de los márgener laterales de la lengua (Figura 14) y la linea alba a lo largo de la mucosa de la mejilla conformada por el plano oclusal (Figura 15).

 Ambos, el festoneado lingual y la línea alba de la mucosa de la mejilla, desaparecen cuando la parafunción cesa, normalmente a las 2 o 3 semanas. El desgaste o las facetas de desgaste anormal. La atrición dental o las facetas de desgaste anormales también pueden ser vistas pero obviamente permanecen tras el cese de la parafunción activa.

P. ¿Necesito rayos X o será mejor una Resonancia Magnética?
R. Las pruebas especiales están enormemente sobreprescritas y normalmente injustificadas.
   Las pruebas especiales son raramente necesarias en el diagnóstico o la planificación de un paciente con desorden témporomandibular.
Las radiografías y otras investigaciones no están indicadas com parte del examen rutinario.

P. ¿El diagnóstico específico es importante?
R. Sí, vital. El tratamiento para una condición puede que sea inefectivo, en el mejor de los casos, o incluso perjudicial para otra.
   El diagnóstico debería ser realizado en relación a la historia de paciente, sus quejas subjetivas y los hallazgos clínicos. Los criterios diagnósticos para los desórdenes individuales son bien conocidos y no hay motivo para repetirlos aquí.

P. ¿Debería aconsejar al paciente que se ejercite, especialmente si hay una movilidad restringida?
R. No.
   El ejercicio agresivo durante una fase aguda de DTM debe ser evitado para impedir un daño mayor al disco desplazado o al músculo inflamado. Si los síntomas agudos se resuelven y existe una desviación residual o una restricción de apertura, cierre o protrusión, entonces los ejercicios correctivos pueden ser utilizados para corregir la desviación. Deberían hacerse en las direccines vertical, lateral y anteroposterior. El paciente debería estar de pie frente a un espejo, colocar una mano sobre el lateral de la mandíbula hacia el que va la desviación en apertura, cierre o protrusión, aplicando presión con la mano para asegurarse que la mandíbula se mueve en línea recta. Estos son los ejercicios "correctivos" útiles. Durante la fase aguda, sin embargo, el paciente deberá ser avisado de tratar su DTM como si se tratase deuna torcedura y dar el mayor descanso posible a la mandíbula, mantener una dieta blanda y evitar el ejercicio intenso.

Q. ¿Es útil la fisioterapia en el manejo del paciente con DTM?
R. ¡Sí!
   Un desorden témporomandibular es como cualquier otro desorden musculoesquelético. Si cualquier otra articulación se dañara, el primer recurso debería ser la fisioterapia. La misma verdad es aplicable al DTM, con la precaución de que, durante la fase aguda, el ejercicio y la movilización activa no son deseables debido a que podríamos causar un daño mayor potencialmente. Un tratamiento intensivo es mejor, incialmento sin tratar de mejorar el rango de movimiento forzosamente. Las modalidades de tratamiento ambulatorio más utilizadas son el megapulso y el ultrasonido (Figura 16a, b).

 El láser suave también es utilizado (Figura 17).

 El régimen ideal es de 2 a 3 veces por semana durante tres o cuatro semanas, realizando un total de diez sesiones aproximadamente. Si las sesiones son menos frecuentes entonces el beneficio será limitado. Recientes investigaciones sugieren que la terapia manual o la intervención electríca podrían ser una opción para el tratamiento del DTM que mejoraría los resultados funcionales.
Los fisioterapeutas son hábiles en la manipulación suave pasiva, lo que es útil en el dolor miofacial. El mejor abordaje será discutir el tratamiento directamente con el fisioterapeuta como experto en el campo que es y darle cabida a sus consejos.

P. ¿Hay alguna evidencia que aconseje el uso de acupuntura en el manejo del DTM?
R. Sí, pero no es concluyente.
   Se ha reclamado que la acupuntura tiene un papel beneficioso en el manejo del paciente con DTM, principalmente en el dolor miofacial, y que el uso de acupuntura tiene una tasa de éxito similar a las férulas oclusales y otros tratamientos en cuanto al alivio de síntomas.
Sin embargo, debido a varias flaquezas metodológicas, no hay evidencia científica sobre la eficacia de la acupuntara y ésta no puede ser establecida aún en la literatura actual.

P. ¿Debo prescribir medicamentos para pacientes con DTM?
R. En algunos casos, sí.
   Antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) tienen un éxito limitado. El ibuprofeno es un AINE suave, pero no tiene sólo efectos laterales suaves. Puede ser útil en el manejo del dolor crónico pero su uso es limitado y, tomado a demanda no es mejor que el paracetamol. La suspensión oral de temazepam que ha sido mencionada anteriormente como útil en el corto plazo para pacientes que han sufrido un desplazamiento discal agudo sin reducción  (bloqueo), si está acompañado por dolor muscular del pterigoideo.

P. ¿Debería realizar férulas a todos mis pacientes?
R. No necesariamente.
   Hay muchas variedades de férulas. Las más frecuentemente fabricada, como las termoformadas al vacío (Figura 18).

En nuestra experiencia clínica, debería tenerse en cuenta que este tipo de aparatos, si el paciente es un bruxista actibo, pueden realmente empeorar el problema, ya que estamos introduciéndoles algo comprimible entre los dientes. Si el paciente es un bruxista activo, no es infrecuente que destruyan la férula en un corto periodo de tiempo y ésto puede venir acompañado de una exacerbación de los síntomas.
Una férula de estabilización balanceada (Figura 19) es la férula de elección ideal, si hay un componente oclusal en la etiología de los síntomas del paciente con dolor miofacial, como los encontrados en la parafunción. El uso de una férula anterior de reposicionamiento ya ha sido discutido.

Un tratamiento en profundiad de la terapia con férulas está fuera del propósito de este artículo y esta información puede ser encontrada en otra parte.

P. ¿Puedo usar un aparato de cobertura parcial para el manejo del DTM?
R. No, NUNCA.
   No hay indicación para el manejo de pacientes con desórdenes témporomandibulares con aparatos de cobertura parcial. Estos permiten movimientos dentales no planeados e impredecibles y no tienen defensa médico legal (Figura 20 a-c).


P. Si hay una interferencias oclusales ¿no debería coger la pieza de mano y quitarlas?
R. ¡NO!
   Si el paciente tiene un DTM, entonces los contactos oclusales pueden no ser los mismos que cuando estaba libre de síntomas, especialmente si es un desplazamiento de disco agudo. De manera que, una interferencia oclusal puede ser el resultado más que la causa del desorden témporomandibular. Un ajuste oclusal irrebersible nunca debería ser llevado a cabo en presencia de dolor muscular agudo o síntomas de DTM. Idealmente, los ajustes oclusales no deberían realizarse hasta pasar un periodo tras el éxito con el tratamiento con férula. Si el paciente lleva una férula de estabilización y ésta le ha resuelto los síntomas, sólo para volver cuando la férula ha sido abandonada, entonces podría haber una razón lógica para dirigirse a la oclusión de los dientes naturales, pero no sin un extenso y detallado análisis oclusal y sólo tras un meticulosos planeamiento con modelos montados en articulador y consentimiento informado.

P. ¿Puedo llevar a cabo un tratamiento restaurador extenso si el paciente debuta con DTM en mitad de éste?
R. No es recomendable.
   No es sensato continuar con un plan de tratamiento restaurador extenso en presencia de un desplazamiento agudo de disco, si esto ocurre durante el tratamiento, cuando el disco está fuera de su sitio, los contactos oclusales entre maxilar y mandíbula cambiarán en posición y número. Lo aconsejable sería tratar primero el desplazamiento del disco antes de colocar las restauraciones finales.

P. ¿Debería restaurar las piezas posteriores perdidas si pienso que estos molares ausentes podrían estar comprimiendo la ATM?
R. Esta teoría se ha alargado por muchas décadas pero no está anatómicamente sostenida.
   No hay evidencia básica que demuestre que la restauración de las piezas posteriores perdidas beneficie el tratamiento del DTM, al menos que existan dificultades funcionales. De hecho, el arco dental acortado es reclamado ahora como un tratamiento de eleccion en algunos pacientes (Figura 21 a,b).


P. Mi paciente siente que el tratamiento ortodóncico le causó el desorden témporomandibular. ¿Es esto cierto?
R. No hay nada en la experiencia clínica ni en la literatura que soporte tal teoría cuando se aplica la ortodoncia convencional.
   La edad en la que se desarrolla el DTM es la misma en la que los adolescentes completarían su tratamiento ortodóncico, pero ésto parece ser pura coincidencia.

P. ¿El acercamiento de "no hacer nada" es erróneo?
R. Seguramente no.
   Si el paciente, por ejemplo, tiene un click o un rango de movimiento restringido temporalmente sin que venga acompañado de otro síntoma agudo, entonces quizás no haya necesidad de tratar ésto.  Si necesita una discusión completa con el paciente en la que sea informado comprensiblemente  del tratamiento que será ofrecido cuando la necesidad llegue, pero que mientras tanto en este periodo la decisión de no pasar al tratamiento activo es la mejor elección. El papel del dentista es aconsejar qué tratamiento sería considerado si los síntomas temporales no se resuelven, o si aparece una mayor sintomatología como dolor o bloqueo.
El tratamiento de un paciente con DTM será planeado individualmente.Se discutirá con el paciente sus expectatvias y qué tratamiento aceptará. Lo que puede ser un plan de tratamiento ideal en el papel puede no ser práctico pero,  así como cualquier sugerencia estará basada en la evidencia y se llevará a cabo un diálogo abierto y completo que se mantendrá durante todo el tratamiento, entonces las necesidades del pacientes y sus mejores intereses estárna bien cumplidos.


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Nota del Traductor: Hasta aquí un magnifico artículo que he querido traer al blog en su integridad traducido al castellano (salvo diagramas y pies de foto). Espero que os haya gustado (a mis colegas lectores) y a aquellos pacientes  a los que haya generado dudas o preguntas que sepan que tanto un servidor, como seguramente su dentista, estaremos encantados de resolverlas.

Un saludo cordial.





















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